2005/12/25 | 我在《中国中医药报》发表的文章
类别(中华医学) | 评论(0) | 阅读(206) | 发表于 19:45
细辛用量刍议



“细辛不过钱”的说法由来已久，始见于宋·陈承的《本草别说》一书。历代医家对此意见不一，如陈修园《神农本草经读》称：“宋时陈承谓细辛单用末，不可过一钱，多则气闭不通而死。近医多以此语忌用，而不知辛香之药，岂能闭气？上品无毒之药，何不可多用？”张锡纯说：“细辛有服不过钱之说，后世医者，恒多非之，不知其说原不可废。凡味辛兼能麻口之药，若花椒、天雄、生半夏大抵皆有此弊，不但细辛也。盖麻口者，即能麻肺，肺麻则其呼吸即停矣。”近年来，关于细辛用量用法的文章也屡屡见诸书刊，经分析可得出以下结论：
单味用末吞服时，剂量应小于3.125g，即细辛不过钱；
配入复方用作煎剂时，可根据病情酌情加量，可用至6～15g。


　　现代研究表明，细辛的主要成分为甲基丁香酚、左旋细辛素等挥发油。其药理作用为解热镇痛、镇咳祛痰等，还具有麻痹呼吸中枢的作用。其麻痹呼吸中枢的作用可以说是细辛不过钱的理论依据。


　　细辛单用末时，其挥发油成分破坏极少，用小量即能麻痹呼吸中枢，引起窒息死亡。而入汤剂时，挥发油成分极少溶于水，且能随水蒸气蒸发，因此细辛挥发油在煎液中含量极低。所以既使大量使用也少有副作用，而且细辛与其它药物互相作用，其麻痹呼吸中枢的作用随之减弱。故张锡纯又说：“（细辛）若入汤剂，有他药相混，即用一钱，不过有半钱之力，若再少用，即不能成功矣。”


　　近代用大量细辛且取得良效的有：《现代中医心病学·当代名医心病临证经验选评》中记载，颜德馨“麻黄附子细辛汤治肺心病，虚寒型的慢性肺心病，阳衰水泛而见咳喘心悸，咳痰白沫，形寒肢冷或肢体浮肿，脉沉细，舌淡紫。此时麻黄与附子同用振奋已衰的心肾阳气，内外协调而使风寒散，阳自归，精得藏而阴不扰。细辛用量宜大，习用4.5～9g，本方常可与小青龙汤、三子养亲汤、苓桂术甘汤合用。”据1999年5月第5期《中医杂志》李琏撰《李介鸣治疗病态窦房结综合症经验》介绍，李介鸣治疗病窦综合症时“对细辛常用量为6～15g，最大量曾达30g之多……，一般服用细辛1.5小时后可见心率加快，4小时后渐渐减慢。服用大量细辛，只要得当，除有少数人有一过性面红潮热外，未见不良反应。先父认为，细辛对于缓慢型患者疗效较佳，若快慢交替者用量宜慎，以免用量大而诱发房颤。”《现代中医心病学》介绍中国医学科学院阜外医院中医科“应用麻黄附子细辛汤、保元汤及生脉散加减治疗缓慢型心率失常，取得了较好的疗效，尤其对心动过缓，Ⅱ度窦房传导阻滞疗效更佳。在其使用的药物中，认为细辛10～15g效果较好，且副作用小。”


　　据考，张仲景用细辛最大量为三两，如小青龙汤、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤等。古今度量制差别很大，现在通用的《伤寒论》方剂的换算方法是一两合3g，则三两即9g。清名医陈修园说：“三代至汉，较之今日仅十之二（余亲见汉时有六升铜量，容今之一升二合）。”采取汉制合清制的十分之二，一两合二钱，约相当于6g，则三两为18g。二者谁是谁非有待考证，但大于“钱”是肯定的。


　　笔者认为，细辛其挥发油虽极少溶于水，且易挥发散失，但在复方中可能受其它药物影响，出现共溶或助溶现象，并抵消其麻痹呼吸中枢的作用，从而发挥疗效而降低副作用。



《中国中医药报》2004.12.27 www.cntcm.com.cn/text/2267.htm
《大中华健康网》 www.jkw.cn/news/6/2005/01/1018282258.html


原投稿文章：


细辛用量古今谈
“细辛不过钱”的说法由来已久，始见于宋·陈承的《本草别说》一书。历代医家对此意见不一，如陈修园称：“宋元佑·陈承谓细辛单用末，不可过一钱，多则气闭不通而死。近医多以此语忌用，而不知辛香之药，岂能闭气？上品无毒之药，何不可多用？”（《神农本草经读》）张锡纯说：“细辛有服不过钱之说，后世医者，恒多非之，不知其说原不可废。凡味辛兼能麻口之药，若花椒、天雄、生半夏大抵皆有此弊，不但细辛也。盖麻口者，即能麻肺，肺麻则其呼吸即停矣。”（《医学衷中参西录》第一册《例言》第十条）近年来，关于细辛用量用法的文章也屡屡见诸书刊，经分析可得出以下结论：
单味用末吞服时，剂量应小于3.125g——即细辛不过钱；
配入复方用作煎剂时，可根据病情酌情加量，可用至6～15g。
现代研究表明，细辛的主要成分为甲基丁香酚、左旋细辛素等挥发油。其药理作用为：解热镇痛、镇咳祛痰等，还具有麻痹呼吸中枢的作用。其麻痹呼吸中枢的作用可以说是细辛不过钱的理论依据。
盖细辛单用末时，其挥发油成分破坏极少，用小量即能麻痹呼吸中枢，引起窒息死亡。而入汤剂时，挥发油成分极微溶于水，且能随水蒸气馏出，因此细辛挥发油在煎液中含量极低。所以既使使用很大量也不会有副作用，而且细辛与其它药物互相作用，其麻痹呼吸中枢的作用随之减弱。故张锡纯又说：“（细辛）若入汤剂，有他药相混，即用一钱，不过有半钱之力，若再少用，即不能成功矣。”（《医学衷中参西录》第二册，第五卷《伤寒方·小青龙汤解》）近代用细辛大量且取得良效的有：
颜德馨“麻黄附子细辛汤治肺心。虚寒型的慢性肺心病，阳衰水泛而见咳喘心悸，咳痰白沫，形寒肢冷或肢体浮肿，脉沉细，舌淡紫。此时麻黄与附子同用振奋已衰的心肾阳气，内外协调而使风寒散，阳自归，精得藏而阴不扰。细辛用量宜大，习用4.5～9g，本方常可与小青龙汤、三子养亲汤、苓桂术甘汤合用。”（《现代中医心病学·当代名医心病临证经验选评·颜德馨》p483，苏诚炼 沈绍功合著）
李介鸣治疗病窦综合症时“对细辛常用量为6～15g，最大量曾达30g之多……据先父（指李介鸣，下同）经验，一般服用细辛1.5小时后可见心率加快，4小时后渐渐减慢。服用大量细辛，只要得当，除有少数人有一过性面红潮热外，未见不良反应。先父认为，细辛对于缓慢形患者疗效较佳，若快慢交替者用量宜慎，以免用量大而诱发房颤。”（李琏《李介鸣治疗病态窦房结综合症经验》，《中医杂志》1999年5月第四十卷第5期p277）
北京中国医学科学院阜外医院中医科“应用麻黄附子细辛汤、保元汤及生脉散加减治疗缓慢型心率失常，取得了较好的疗效，尤其对心动过缓，Ⅱ度窦房传导阻滞疗效更佳。在其使用的药物中，认为细辛10～15g效果较好，且副作用小。”（《现代中医心病学》p88，版本同上）
据考，张仲景用细辛最大量为三两，如小青龙汤、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤、当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤等。古今度量制度差别很大，现在通行的解《伤寒论》方剂的换算方法是一两合3g，则三两即9g。清名医陈修园说：“三代至汉，较之今日仅十之二（余亲见汉时有六升铜量，容今之一升二合）。”是采取汉制合清制的十分之二，一两合二钱，约相当于6g，则三两为18g。二者谁是谁非有待考证，但大于“钱”是肯定的。
我想细辛其挥发油虽极微溶于水，且易挥发散失，但在复方中可能受其它药物影响，出现共溶或助溶现象，并抵消其麻痹呼吸中枢的作用（如配合兴奋呼吸中枢的药物），从而发挥疗效而降低副作用。













口腔用药致颈部皮肤红疹的治疗体会


　　在临证中，我碰到过2例因口腔用药致皮肤出现红疹者，经分析可能系同一病因病机所致，现报导如下。
　　一例60余岁男性，有慢性气管炎及高血压史，平素服用卡托普利片、复方利血平片、维脑路通片等治疗高血压，服用甘草片治疗咳嗽气喘症状。因服甘草片疗效不佳改用痰咳净散（广州某药业股份有限公司生产）含服，含服3次后，颈部及前胸部出现红色丘疹并伴瘙痒。来诊时嘱停服痰咳净，并用中药调理，红疹及瘙痒均消失，继用痰咳净，未出现上症。
　　另一例系女性，28岁，因咽部疼痛用西瓜霜喷剂后出现前胸及颈部皮肤红疹，于他处按过敏治疗，予扑尔敏、息斯敏并外用肤轻松等药效不佳（患者平素并无过敏现象），予中药3剂而愈。
　　分析以上病例发现，病人未用药以前皆有上火症状，所用之药皆有辛凉之性（痰咳净含冰片，西瓜霜主要成分为元明粉）。按治热以寒本无可非议，但两者药性皆较猛烈，如在短期内大量用寒凉之药，致火上炎之路不通，下方（胃）之火仍炽，火无去路，使之从颈部皮肤攻出而现此症。因此我在治疗上症时用“釜底抽薪”法以治胃火，使火之源断绝，并佐以辛凉解表之剂因势利导，处方为：黄连10g，黄芩10g，升麻10g，薄荷10g，连翘15g，生地6g，元参6g，甘草6g。水煎服。以上2例用本方皆愈。

《中国中医药报·中国医师周刊》2004.9.20
www.cntcm.com.cn/text/2215.htm




原投稿文章：




口腔用药致颈部皮肤红疹2例分析
（发表于《中国中医药报》2004年9月20日第五版）
在临证中，我碰到过2例因口腔用药致皮肤出现红疹者，经分析可能系同一病因病机所致，现报导如下。
一例系男性60余岁，有慢性气管炎及高血压史，平素服用卡托普利片、复方利血平片、维脑路通片等治疗高血压，服用甘草片治疗咳嗽气喘症状，因服甘草片效不佳来诊，予痰咳净散（广州羊城药业股份有限公司生产）含服，于含服三次后，颈部及前胸部出现红色丘疹并伴瘙痒。来咨询，嘱停服痰咳净，并用中药调理，红疹及瘙痒均消失，继用痰咳净，未出现上证。
另一例系女性，28岁，因咽部疼痛用西瓜霜喷剂后出现前胸及颈部皮肤红疹，于其他诊所按过敏治疗，予扑尔敏、息斯敏并外用肤轻松等药效不佳（患者平素并无过敏现象）。来本诊所治疗，予中药三剂而愈。
我分析以上病例，未用药以前皆有上火症状，所用之药皆有辛凉之性（痰咳净含冰片，西瓜霜主要成分为元明粉）。按治热以寒本无可非议，但两者药性皆较猛烈，如在短期内大量用药（上述患者均有此现象），致火上炎之路不通，下方（胃）之火仍炽，火无由去路，迫使之从颈部皮肤攻出而现此证。因此我在治疗上证之时用“釜底抽薪”法以治胃火，使火之来源断绝，并佐以辛凉解表之剂因势利导，处方为：黄连10g 黄芩10g 升麻10g 薄荷10g 连翘15g 生地6g 元参6g 甘草6g 以上2例用本方皆愈。
笔者门诊较小，所见有限，故请同道在临证中如遇上证，不妨用上方以验证之。












血府与气海辨
谭洪福 山东省淄博市康泰中医诊所
　　“血府”与“气海”是由不同医家在不同时期提出的关于“胸中”这一部位生理、病理的两个概念，它们都有效地应用于临床，发挥了很大作用。
　　1．血府
　　“血府”之说见于清代王清任《医林改错》一书。书中称“血府即人胸下膈膜一片,其薄如纸,最为坚实,前长与心口凹处齐，从胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”“膈膜以上满腔皆血，故名曰血府。”其“亲见改正脏腑图”据此制订血府逐瘀汤以治血府血瘀诸病，如：
　　（1）瘀阻胸胁，气机阻滞，见肝郁不舒，胸胁刺痛，日久不愈，急躁易怒；
　　（2）瘀久化热，气郁化火，见内热瞀闷，或入暮潮热，或心悸失眠；
　　（3）瘀血上扰，则为头痛；
　　（4）瘀血横犯胃府，致胃失和降，见干呕呃逆，或饮水即呛。
　　对此瘀血，一当行气滞，二当散瘀血，并以牛膝引血下行，桔梗、枳壳升降气机而宽胸。可见血府之血宜降、破而不宜停滞。
　　2．气海
　　“膻中为气海”，这是《内经》的说法。膻中即胸中，所云“气海”乃“宗气之海”，“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸”（《灵枢·邪客》）。在张锡纯《医学衷中参西录》中对此论之甚详，张氏称宗气为大气，“能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机。”张氏认为宗气的主要病机是下陷，下陷之后行呼吸之力减，见“气短不足以吸，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”，兼证为：
　　（1）咽干：津液不能随气上潮；
　　（2）满闷：呼吸不利而自觉满闷；
　　（3）怔忡：因心在膈上，原悬于大气（宗气）之中，大气即陷，心无所附也；
　　（4）神昏健忘：大气不能上达于脑，而脑髓神经无所凭借也。
　　引起大气下陷的病因，大抵有：力小任重；枵腹力作；病后气力未复，勤于动作；泄泻日久；服破气药太过；气分虚极自下陷。并列升陷汤以治之，药用黄芪补气、升气，用知母制约黄芪，以防动气太过，升麻举陷升阳，桔梗载药上行，气分虚极者加人参，欲散者加山萸肉收敛，升麻用量根据下陷程度斟酌。可见，胸中宗气宜升、补，而不宜降、破。
　　3.气海与血府各有所宜
　　在古代，许多医学理论的出现，都受到了当时历史条件等的影响，也有推测的成分存在。“气海”说就是由《内经》提出，后经历代医家不断扩充，由张锡纯氏将其详加阐述而形成了一套指导临床的理论，具有古代朴素的唯物主辩证思想。而王清任氏虽解剖过不少尸体，为他的医学理论提供了许多可靠的依据，但他所解剖的尸体由于死后发生了很多变化，并非正常生理现象，而王氏却没有认识到，如他所指的“池中存血，即精汁所化，名曰血府”可能是尸体的胸腔积血。就此而言，或为王氏的理论有误？然历代医家多用其方而辄有良效，何也？王氏的主要着眼点是“瘀血”，他用了桃红四物养血活血，又用了桔梗、牛膝升降气机，使瘀血去，气机和，于瘀血之证实为妙方，是瘀血理论的集大成者。故为治疗胸中瘀血的良方。
　　胸中属上焦，上焦内的脏器主要是心与肺，所以“气海”和“血府”理论中的病机、病症主要体现于心、肺两脏。当宗气不足时，其贯心脉之功能减弱，可见脉象迟虚或参伍不调，惕惕而动，动则尤甚。其行呼吸功能减弱，则见气短不足以息，呼吸不利而似喘，胸闷。气虚帅血无力，血流迟弱，故面色淡白或白光白。气虚不能统摄津液故自汗等。瘀血阻于心脉，则发为心痛胸痹，故胸痹患者多用血府逐瘀汤。由此可见，肺脏多见“气海”的证候，心脏多见“血府”的证候。
　　总上所言，胸中是由气血二者共同维护的，既不能将胸中视为单纯的“血府”，也不能将胸中视为单纯的“气海”，只有气血调和，才能维持正常的生理功能，临床诊治一定要分清。且气为血之帅，血为气之母，二者互相依托，相辅相成，不能将其分开理解。

《中国中医药报》2005、10、13



原投稿文章






“血府”与“气海”辨
“血府”与“气海”学说是由不同医家在不同时期提出的关于“胸中”这一部位生理、病理的两个学说，它们都有效地指导临床，发挥了很大的作用，但二者有何区别与联系呢？
（一）“血府”学说
“血府”之说见于清·王清任《医林改错》一书。书中称“血府即人胸下膈膜一片,其薄如纸,最为坚实,前长与心口凹处齐，从胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”其“亲见改正脏腑图”为

膈膜以上满腔皆血，故名曰血府。

并据此制订血府逐瘀汤以治血府血瘀诸病，如：
（1） 瘀阻胸胁，气机阻滞，见肝郁不舒，胸胁刺痛，日久不愈，急躁易怒；
（2） 瘀久化热，气郁化火，见内热瞀闷，或入暮潮热，或心悸失眠；
（3） 瘀血上扰，则为头痛；
（4） 瘀血横犯胃府，致胃失和降，见干呕呃逆，或饮水即呛。
等等……
对此瘀血，一当行气滞，二当散瘀血，并以牛膝引血下行，桔梗、枳壳升降气机而宽胸。
可见血府之血宜降、破而不宜停滞。
（二）气海学说
“膻中为气海”，这是内经的说法。
膻中即胸中，所云“气海”乃“宗气之海”，“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸”（《灵枢·邪客》）。在张锡纯《医学衷衷参西录》中对此论之甚详――张氏称宗气为大气，“能撑持全身，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机。”张氏认为宗气的主要病机是下陷，下陷之后行呼吸之力减，见“气短不足以吸，或努力呼吸，有似乎喘，或气息将停，危在顷刻”，兼证为：
（1） 咽干：津液不能随气上潮；
（2） 满闷：呼吸不利而自觉满闷；
（3） 怔忡：因心在膈上，原悬于大气（宗气）之中，大气即陷，心无所附丽也；
（4） 神昏健忘：大气不能上达于脑，而脑髓神经无所凭借也。
引起大气下陷的病因：
（1） 力小任重；
（2） 枵腹力作；
（3） 病后气力未复，勤于动作；
（4） 泄泻日久；
（5） 服破气药太过；
（6） 气分虚极自下陷。
并列“升陷汤”以治之，药用黄芪补气、升气，用知母制约黄芪，以防动气太过，升麻举陷升阳，桔梗载药上行，气分虚极者加人参，欲散者加山萸肉收敛，升麻用量根据下陷程度斟酌。
可见，胸中宗气宜升、补，而不宜降、破。
血府与气海同位胸中，那么究竟以何为准，二者有何关系呢？
在中国古代，许多医学理论的出现，都受到了当时历史条件（如不准尸体解剖等）和朴素唯物主义思想的影响，也有推测的成分存在。
“气海”学说就是由《内经》提出，后经历代医家的不断扩充，由张锡纯氏将其详加阐述而形成了一套指导临床的理论，具有古代朴素的唯物主义辩证思想。而王清任氏虽解剖过不少尸体，为他的医学理论提供了许多可靠的依据，但他所解剖的尸体由于死后发生了很多变化，并非正常生理现象，而王氏却没有认识到，如他所指的“池中存血，即精汁所化，名曰血府”可能是尸体的胸腔积血。就此而言，或为王氏的理论有误？然历代医家多用其方而辄有良效，何也？王氏的主要着眼点是“瘀血”，他用了桃红四物养血活血，又用了桔梗、牛膝升降气机，使瘀血去，气机和，于瘀血之证实为妙方，是瘀血理论的集大成者。故为治疗胸中瘀血的良方。
胸中属上焦，上焦内的脏器主要是心与肺，所以“气海”和“血府”理论中的病机、病症主要体现于心、肺两脏。当宗气不足时，其贯心脉之功能减弱，可见脉象迟虚或参伍不调，惕惕而动，动则尤甚。其行呼吸功能减弱，则见气短不足以息，呼吸不利而似喘，胸闷。气虚帅血无力，血流迟弱，故面色淡白或（白光）白。气虚不能统摄津液故自汗等。瘀血阻于心脉，则发为心痛胸痹，故胸痹患者多用“血府逐瘀汤”。由此可见，肺脏多见“气海”的证候，心脏多见“血府”的证候。
总上所言，胸中是由气血二者共同维护的，既不能将胸中视为单纯的“血府”，也不能将胸中视为单纯的“气海”，只有气血调和，才能维持正常的生理功能，临床诊治一定要分清，此即辩证八纲中“气血”之辩。且气为血之帅，血为气之母。二者互相依托，相辅相成，不能将其分开理解。

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